Paradigma Baru Layanan Medis
Pendahuluan
Utamakan keselamatan “safety first” dewasa ini telah menjadi issue global termasuk juga untuk pelayanan dirumah sakit. Saat ini terdapat lima issue penting yang berkaitan dengan pelayanan medis di rumah sakit. Kelima issue itu adalah keselamatan pasien “patient safety”, keselamatan para pekerja atau petugas kesehatan baik medis maupun paramedis dan karyawan lain, keselamatan bangunan dan semua peralatan rumah sakit, keselamatan lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang bagi rumah sakit swasta tentunya sangat terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit dan kesejahteraan seluruh karyawannya. Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit. Namun harus diakui fokus utama kegiatan di institusi rumah sakit adalah pelayanan medis. Oleh karena itu dapat dipahami mengapa patient safety menjadi prioritas utama untuk dilaksanakan, hal tersebut terkait dengan mutu layanan dan citra rumah sakit.
Institute Of Medicine di USA pada tahun 2000 menerbitkan laporan yang mencengangkan masyarakat global: “TO ERR IS HUMAN”, Building a Safer Health System. Laporan tersebut mempublikasikan hasil riset di rumah sakit pada negara bagian Utah, Colorado dan New York. Di Utah dan Colorado ditemukan insidens adverse event sebesar 2,9%, dimana 6,6% diantaranya meninggal. Sedangkan di New York, adverse event didapatkan sebesar 3,7% dengan angka kematian 13,6%. Kumulatif angka kematian akibat adverse event pada pasien rawat inap di seluruh USA, berkisar antara 44.000 - 98.000 pertahun dari 33,6 juta jiwa pasien rawat inap. Pada tahun 2004, WHO mempublikasikan hasil riset pada rumah sakit di USA, Inggris, Denmark dan Australia, ditemukan adverse event dengan rentang antara 3,2% - 16,6%. Berbagai kekerapan diatas cukup mencengangkan bagi pemerhati masalah kesehatan, tetapi mungkin belum menyentuh bagi sebagian lain. Akan tetapi dengan data tersebut beberapa negara sudah merasa perlu untuk segera mengembangkan dan menerapkan Sistem Keselamatan Pasien Rumah Sakit (SKPRS).
Di Indonesia data mengenai adverse event & near miss apalagi sentinel event masih sangat langka, tetapi yang pasti tuduhan malpraktik terhadap dokter dan atau rumah sakit makin lama makin sering dijumpai. Berkaitan dengan hal diatas Persatuan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) merasa perlu untuk membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) yang diresmikan pada 1 Juni 2005 di Jakarta. Gebrakan PERSI disambut baik oleh Depkes, maka gayung pun bersambut dengan diresmikannya pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit oleh Menteri Kesehatan Republik Indonesia pada 21 Agustus 2005 di Jakarta.
Peningkatan jumlah penduduk di Indonesia dalam beberapa dekade terakhir tumbuh demikian pesatnya, peningkatan diatas juga disertai dengan peningkatan rerata tingkat ilmu pengetahuan dan sosial ekonomi masyarakat. Perubahan faktor-faktor tersebut secara tidak langsung akan meningkatkan needs & demands masayarakat dalam mencari layanan medis yang bermutu, aman dan terjangkau. Dalam menyikapi perubahan-perubahan diatas diperlukan kesiapan yang baik dari seluruh tenaga medis, paramedis serta semua unit pendukung di rumah sakit, bentuk respons yang tidak siap, tidak sigap dan tidak adekwat dapat berpotensi menimbulkan berbagai macam permasalahan. Berbagai masalah yang timbul biasanya terjadi akibat kelalaian dalam upaya penanganan yang akhirnya akan berujung pada munculnya adverse event.
Konsep dari pelayanan medis pada dasarnya adalah segala upaya yang dilakukan untuk menyembuhkan dan atau menyelamatkan atau mengurangi penderitaan pasien dari penyakit atau kelainan yang dideritanya. Dalam melakukan upaya tersebut diatas, terdapat kaidah dasar yang harus selalu diingat ”Primum, Non Nocere” atau “First, do no harm” (Hiprocrates).
Peningkatan mutu pelayananan medis (medical services) dirumah sakit merupakan faktor penting dalam pengembangan layanan rumah sakit (hospital services), layanan medis adalah indikator penting kinerja layanan rumah sakit. Mutu layanan medis merupakan bagian yang tak terpisahkan dengan keselamatan pasien, secara matematis mutu medical services berbanding terbalik dengan insidens medical error, oleh karena itu peningkatan mutu medical services akan dapat menurunkan insidens medical error di rumah sakit.
Menurut Institute of Medicine (1999), Medical error didefinisikan sebagai ”The failure of a planned action to be completed as intended or the use of a wrong plan to achieve an aim “
Menurut derinisi lain, Medical error is an inaccurate or incomplete diagnosis and or treatment of a disease; injury; syndrome; behavior; infection or other ailment.
Sedangkan menurut Bhasale et al (1998) mendefinisikan medical error sebagai “ an unintended event . . . that could have harmed or did harm a patient.”
Pemahaman definisi diatas menggambarkan bahwa medical error adalah : Suatu kekeliruan / kesalahan yang terjadi saat melakukan suatu prosedur medis (upaya menegakkan diagnosis atau terapi terhadap suatu penyakit, infeksi, cidera, syndrome atau kelainan medis lain) yang dilakukan secara tidak tepat atau tidak lengkap atau tidak sesuai dengan rencana (SOP), atau menggunakan metoda yang salah (sudah tidak dipakai lagi/ditinggalkan), dan dapat membahayakan bagi pasien. Dengan definisi seperti diatas sudah dapat diperkirakan akan banyak sekali medical error yang dilakukan oleh dokter dalam melakukan tugasnya sehari-hari. Analisa lebih lanjut ternyata banyak medical error itu muncul karena tekanan ataupun situasi yang ada diluar kewenangan tenaga medis fungsional, situasi atau keadaan tersebut terus menerus terjadi tanpa ada pembenahan atau upaya perbaikan dan sering tidak disadari (latency error). Contoh dari latency error adalah suprastructure error, structure error, management error, technical error, dan masih banyak lagi ”error” yang berperan sebagai “confounding factor” yang ikut memicu munculnya medical error. Sedangkan active error adalalah medical error yang benar-benar dilakukan oleh dokter karena pekerjaannya dan posisinya berada pada titik paling depan dari task force layanan medis.
Berapa besar kekerapan & magnifikasi medical error ?
Di USA, negara dengan teknologi kedokteran dan sistem rekam medik yang jauh lebih maju dari Indonesia mencatat, 1 diantara 200 pasien yang berobat ke RS berisiko mendapatkan medical error, bandingkan dengan risiko akibat human error dalam bidang penerbangan yang hanya sebesar 1 banding 2.000.000. Publikasi dari the Institute of Medicine seperti yang sudah dikemukakan sebelumnya menyebutkan bahwa, di USA setiap tahunnya sekitar 48.000 hingga 98.000 pasien meninggal dunia akibat medical error serta menyebabkan cidera lebih dari 1 juta pasien pertahun. Angka tersebut sangat mencengangkan bila dibandingkan dengan angka kematian akibat AIDS (16.500/tahun) atau angka kematian akibat maraknya penggunaan senjata api di USA (32.000/ tahun).
Masih di USA, sekitar seperempat pasien ICU yang tergolong sakit gawat dan terpaksa menggunakan ventilator seringkali mengalami ventilator associated pneumonia (VAP), Dalam pengamatan lanjut ternyata kekerapan VAP diatas memberikan kontribusi sebesar 60% untuk kematian akibat hospital acquired infection. Disamping itu akibat VAP ini pasien terpaksa harus dirawat rata-rata lebih lama 6 hari dengan biaya terapi yang meningkat hingga US$ 40.000 per pasien (Weber et al, 2002).
Tabel 1. Jenis-jenis Kesalahan
Dimana Kesalahan dibuat ? ( Type of Errors )
Kesalahan/Keterlambatan diagnosis
Tidak menerapkan tes yang diindikasi
Menggunakan tes atau terapi yang sudah tidak dipakai
Tidak bertindak atas hasil tes atau monitoring
Kesalahan pada operasi, prosedur atau test
Kesalahan pada pelaksanaan operasi
Kesalahan metoda penggunaan suatu obat
Keterlambatan pengobatan /terlambat respons terhadap hasil test yang abnormal
Asuhan yang tidak layak
Tidak memberikan terapi profilaktik
Monitoring tidak adekwat
Others
Gagal melakukan komunikasi
Kegagalan alat
Kegagalan system lain
Dari berbagai laporan yang dicatat dalam survey diatas ternyata komplikasi akibat obat relatif paling sering dilaporkan (19%), disusul oleh surgical site infection (14%) dan komplikasi akibat masalah teknis selama tindakan operasi (13%) (Brennan et al,1991). Hasil temuan tersebut juga dikuatkan oleh studi di Utah dan Colorado pada tahun 1992 yang melaporkan bahwa, adverse event terjadi pada 2,9% pasien rawat inap. Studi ini dapat menunjukkan angka kelalaian klinik yang lebih besar (29,2%) dengan adverse event yang dapat dicegah mendekati 53% (Thomas et al, 1999).
Kemana biasanya suatu medical error berakhir ?
Biasanya medical error sering berakhir dengan munculnya tuntutan dari pasien ataupun keluarganya, laporan dari National Health Services (NHS) di Inggris pada tahun 1998, jumlah dana yang terkait dengan tuntutan pasien berjumlah £ 380 juta / tahun. Akhir-akhir ini tuntutan hukum yang diajukan oleh pasien dan atau keluarganya kepada pihak rumah sakit dan atau tenaga medis (dokter) menunjukkan peningkatan kekerapan. Tuntutan hukum tersebut dapat berupa tuntutan pidana maupun perdata, dengan hampir selalu mendasarkan kepada teori hukum kelalaian yang mengakibatkan timbulnya cidera berat ataupun kematian. Dalam bahasa sehari-hari, perilaku yang dituntut adalah malpraktik tenaga medis (dokter). Definisi malpraktik menurut World Medical Assocciation (WMA,1992) adalah :
" Medical malpractice involves the physician's failure to conform to the standard of care for treatment of the patient's condition, or lack of skill, or negligence in providing care to the patient, which is the direct cause of an injury to the patient."
Definisi lain dari malpraktik adalah : Medical malpractice is professional negligence by act or omission by a health care provider in which care provided deviates from accepted standards of practice in the medical community and causes injury to the patient
Analisa hukum yang dapat disimpulkan dari definisi diatas bahwa malpraktik dapat terjadi karena suatu tindakan medis yang dilakukan (commission & intentional), ataupun tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan (omission & intentional), memiliki unsur kelalaian (negligence) dalam pelaksanaan, menyiratkan suatu kekurang-mahiran atau ketidak-kompetenan yang tidak beralasan, menggunakan metoda yang melenceng (baku prosedur operasional) dan mengakibatkan cidera pada pasien.
Tabel 2. Distribusi RS Berdasarkan
Kota & Cara Penyelesaian Klaim
Tabel. 3. Distribusi RS Berdasarkan Kota
& Jumlah Biaya Penyelesaian Klaim
Di Indonesia analisa pada jenis pidana yang paling sering dituntutkan kepada profesi dokter adalah pidana kelalaian yang mengakibatkan luka (pasal 360 KUHP), atau luka berat atau mati (pasal 359 KUHP), yang dikualifikasikan dengan pemberatan ancaman pidananya bila dilakukan dalam rangka melakukan pekerjaannya (pasal 361 KUHP).Sedangkan gugatan perdata dalam bentuk ganti rugi dapat diajukan dengan mendasarkan kepada salah satu dari 3 teori di bawah ini, yaitu : 1. Terdapat unsur kelalaian, 2. Adanya perbuatan melanggar hukum, dan 3. Wanprestasi hasil kerja (outcome).
Bentuk-bentuk kelalaian di atas biasanya sejalan dengan bentuk-bentuk error (mistakes, slips and lapses), namun pada kelalaian harus memenuhi unsur kelalaian dalam hukum - khususnya adanya kerugian, sedangkan error tidak selalu mengakibatkan kerugian. Suatu tuntutan perdata dalam hal ini sengketa antara pihak dokter dan atau rumah sakit berhadapan dengan pasien dan atau keluarga atau kuasanya, dapat diselesaikan melalui dua cara, yaitu cara litigasi dan cara non litigasi (Tabel 2).
Di Indonesia data tentang jumlah kumulatif dana yang dikeluarkan pada proses peradilan antara dokter dan atau rumah sakit, berhadapan dengan pasien dan atau keluarganya masih tersebar dan belum terdokumentasi dengan baik, serta belum ada yang melakukan pencatatan secara khusus. Kemungkinan lain adalah banyak masalah tersebut yang diselesaikan secara non litigasi, atau pasien dan keluarganya pasrah karena menganggap keadaan tersebut sudah menjadi nasib “suratan takdir” mereka. Akan tetapi secara jelas terjadi peningkatan tuduhan “malpraktek” di beberapa kota besar yang cukup signifikan (Tabel 2 & 3).
Mengapa masyarakat & dokter memerlukan penerapan Patient Safety dalam setiap layanan medis ?
Gambaran awam mengenai “Rumah Sakit” adalah suatu institusi dimana terdapat ribuan macam obat, ratusan jenis test diagnostik dan prosedur medis, berbagai alat dengan teknologi yang tak diketahui masih laik atau tidak, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi. Keberagaman dan rutinitas pelayanan dalam bentuk berbagai tindakan medis yang dilakukan, apabila tidak dikelola dengan baik dapat menimbulkan adverse event.
Perlu disadari bahwa layanan medis adalah suatu sistem yang kompleks dimana terjadi hubungan antar komponen yang ketat (complex and tightly coupled), khususnya di ruang gawat darurat, ruang bedah dan ruang rawat intensif. Sistem tersebut ditandai dengan spesialisasi dan interdependensi sehingga satu komponen dapat berinteraksi dengan banyak komponen lain dapat dengan cara yang tak terduga atau tak terlihat. Semakin kompleks dan ketat suatu sistem, akan semakin mudah terjadi kecelakaan (prone to accident), oleh karena itu layanan medis terutama di unit-unit diatas harus dilakukan dengan tingkat kehati-hatian yang tinggi (Tabel 4).
Tabel 4. Root Causes Medical Errors
Most common Root Causes of Medical errors
1. Communication problems
2. Inadequate information flow
3. Human problem
4. Patient related issues
5. Organizational transfer of knowledge
6. Staffing patterns/work flow
7. Technical failures
8. Inadequate policies and procedures
(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003.)
Dampak dari medical error sangat beragam, mulai dari yang ringan dan sifatnya reversible hingga yang berat berupa kecacatan menetap atau bahkan kematian. Sebagian penderita terpaksa harus dirawat di rumah sakit lebih lama (prolonged hospitalization) yang akhirnya berdampak pada peningkatan biaya perawatan yang jauh lebih besar. Classen melaporkan bahwa untuk mengatasi masalah medical error pada 2,4% pasien yang masuk ke rumah sakit selain diperlukan biaya ekstra sebesar US$ 2262 (hampir Rp 23 juta) per pasien juga diperlukan perpanjangan lama hari rawat rata-rata 2 hari.
Hasil yang hampir sama juga dilaporkan melalui The Harvard study of Adverse Drug Events. Dalam temuannya terbukti bahwa biaya yang harus dikeluarkan per pasien akibat adanya medical error adalah sekitar US $ 2595 (lebih dari Rp 25 juta) dengan perpanjangan masa rawat di rumah sakit rata-rata 2,2 hari. Namun demikian jika dilakukan analisis lebih rinci maka untuk kasus-kasus yang sifatnya bisa dicegah (preventable) biaya ekstra yang harus dikeluarkan hampir 2 kalinya, yaitu US $ 4685 (hampir Rp 50 juta) sedangkan perpanjangan masa rawat inap rata-rata 4.6 hari. Perkiraan lebih lanjut menunjukkan bahwa untuk rumah sakit pendidikan dengan 700 tempat tidur maka rata-rata biaya yang harus dikeluarkan per tahun untuk mengatasi medical error adalah sekitar US 5,6 juta (sekitar Rp 56 milyar rupiah)
Bila ditilik lebih dalam, maka kekarapan medical error akan memberikan gambaran berupa gunung es “iceberg fenomenon“, artinya hanya kasus-kasus yang serius dan mengancam jiwa (life threatening), dan menarik perhatian publik yang akan tampak di permukaan, sedangkan kasus-kasus yang sifatnya ringan sampai sedang umumnya tidak terdeteksi, tidak dicatat, ataupun tidak dilaporkan (apalagi yang gejalanya hilang dengan penghentian pemberian terapi yang dicurigai sebagai penyebab efek samping).
Kaidah keselamatan pasien atau patient safety sama bukan berarti harus tidak ada risiko sama sekali (zero risk) agar suatu tindakan medis dapat dilakukan. Safety disini berarti menjunjung tinggi prinsip bahwa risiko tersebut haruslah dalam kategori acceptable pada situasi dan kondisi saat itu (evidence based ), sebagai patokan Pada umumnya risiko yang dapat diterima adalah risiko yang sangat kecil, baik probabilitas terjadinya maupun derajat keparahannya, sehingga dapat diantisipasi dan dikendalikan. Suatu risiko dapat saja cukup besar tetapi harus tetap diambil oleh karena tindakan tersebut adalah satu-satunya cara penyembuhan atau penyelamatannya. Jenis risiko lain yang juga cukup besar tetapi masih acceptable, yaitu risiko yang tidak terduga dan tak dapat diprediksi sebelumnya (unforeseeable).
Seorang dokter yang melihat adanya risiko pada tindakan medis yang akan dilakukannya, ia wajib berupaya menghilangkannya (eliminasi) atau setidaknya menguranginya (reduksi). Tetapi apabila secara teknis medis hal tersebut tak dapat dilakukan dengan tepat dan sempurna maka wajib baginya menginformasikan risiko tersebut secara jelas kepada pasien dan atau keluarganya, dan memberi peluang bagi pasien untuk menentukan pilihannya (informed consent). Persetujuan pasien atas kemungkinan terjadinya risiko mengakibatkan terbebasnya dokter dari tanggungjawab apabila risiko tersebut benar terjadi sepanjang dokter tsb telah melakukan tindakan medisnya sesuai dengan standar dan telah melakukan upaya untuk mencegah timbulnya dan atau mengurangi kemungkinan timbulnya risiko, dengan kata lain dokter telah berupaya maksimal untuk mengantisipasi dan mengendalikan timbulnya risiko ”anticipate & controlling risk” - ( Management Risiko).
Berkaitan dengan gambaran diatas, dan juga kecenderungan yang muncul di masyarakat pada saat ini, maka pelaksanaan Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit sudah harus diterapkan. Oleh karena itu sangat diperlukan acuan yang jelas dan kemauan yang kuat dari seluruh komponen yang ada di rumah sakit untuk melaksanakan tersebut secara utuh.
Apa yang dimaksud dengan keselamatan pasien rumah sakit ?
…Pelayanan Keselamatan Pasien bukan suatu pilihan. Itu adalah hak setiap pasien yang mempercayakan dirinya dilayani oleh Rumah Sakit……. (Sir Liam Donaldson,Chair of World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2006-2007 )
Menurut Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS), Keselamatan Pasien Rumah Sakit, adalah:
Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman, sistem tersebut meliputi: Assessment risiko, identifikasi dan pengelolaan hal2 yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut penanganan serta implementasi solusi untuk mereduksi timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh melaksanakan suatu tindakan (commision) atau tidak melaksanakan suatu tindakan yang seharusnya dilakukan (ommision)
Sejak awal tahun 1990 Institusi rumah sakit selalu meningkatkan mutu pada 3 (tiga) elemen yaitu struktur, proses dan outcome dengan bermacam-macam konsep dasar, program regulasi yang diterapkan terutama pada rumah sakit pemerintah, misalnya: Penerapan Standar Pelayanan Rumah Sakit, Quality Assurance, Total Quality Management, Countinus Quality Improvement, Perizinan, Akreditasi Rumah Sakit, Crendentialing, Audit Medis, Indikator Klinis, Clinical Governance, ISO, dan lain sebagainya. Meskipun program-program tersebut telah dapat meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit baik pada aspek struktur, proses maupun outcome. Namun masih saja terjadi adverse event yang tidak jarang berakhir dengan tuntutan hukum. Oleh sebab itu perlu penerapan program lain yang lebih mengena langsung pada hubungan dokter-pasien untuk lebih memperbaiki proses pelayanan.
Tabel. 5. Peran Mutu & KPRS dalam mereduksi bobot litigasi
Bobot KPRS & Mutu ringan àAE meningkat à Litigasi meningkat / bobot litigasi berat
Program tersebut diatas kemudian lebih dikenal dengan istilah Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety) (KPRS). Diharapkan dengan meningkatnya keselamatan pasien rumah sakit, maka kepercayaan masyarakat terhadap layanan rumah sakit dapat lebih meningkat. Selain itu meningkatnya fokus perhatian pada keselamatan pasien akan dapat mengurangi kekerapan adverse event. Karena telah diketahui sebelumnya adverse event selain dapat berdampak terhadap peningkatan biaya pelayanan medis juga bisa membawa rumah sakit ke arena ataupun “budaya” saling menyalahkan blaming culture, menimbulkan konflik antara dokter/petugas kesehatan dan pasien, menimbulkan sengketa medis, menimbulkan tuntutan dan proses hukum atas tuduhan malpraktek dsb.
KPRS dan mutu pelayanan mempunyai efek sinergik dalam upaya mengurangi munculnya proses litigasi di Rumah sakit, peningkatan mutu pelayanan saja tanpa disertai dengan penerapan KPRS akan sulit dan lambat dalam mengatasi masalah maraknya tuntutan malpraktik, serta sangat sulit dalam mengubah budaya saling menyalahkan blaming culture menjadi budaya keselamatan safety culture (Tabel. 5).
KPRS bertujuan untuk : 1. Terciptanya “Budaya” keselamatan pasien di rumah sakit, 2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat, 3. Menurunnya adverse event di rumah sakit, 4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan adverse event.
Proses pembelajaran untuk menguasai kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi memang tidak cukup hanya dengan niat saja, tetapi juga harus disertai kemauan dan upaya nyata. Ilmu Kedokteran adalah ilmu empiris yang masih menyisakan banyak pertanyaan yang masih belum terjawab, upaya untuk mencari jawaban adalah tugas tenaga medis sebagai ilmuwan sekaligus insan yang memiliki ilmu dan keterampilan, dan diberi wewenang serta kewajiban oleh Pemerintah untuk membantu menyembuhkan pasien, melalui upaya yang terbaik sesuai dengan baku mutu Ilmu Kedokteran yang merujuk pada evidence based dan berpedoman pada UU, Peraturan yang berlaku, Etika profesi, Keselamatan Pasien dan masih banyak lagi koridor aturan yang harus diperhatikan termasuk juga hati nurani.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar